전공의 지원서 표준안(인턴용)

수험번호
성명		(영문: )						출생월일			월 일
주 소
연락처	자택전화			휴대 전화번호					E-Mail*
수련 사항	수련기관						시작일				종료일
	( )병원 (인턴·레지던트)
	( )병원 (인턴·레지던트)
경력 사항	근무처				직위
병역 사항	구분						복무기간
	필, 면제, 복무중						년 월 ~ 년 월
의사 면허번호	제 호					발행기관 : 보건복지부				취득일 :
특이사항 (질병 등)
본인은 상기된 내용과 관련하여 허위(오기, 누락 포함)로 기재된 사항이 있을 경우 이에 따른 불이익을 모두 감수할 것을 확약하며, 귀원에서 인턴 과정을 수련 받고자 위와 같이 지원서를 제출합니다. 20 년 월 일 지원자 (인)
부 민 병 원 장 귀하

* 전자메일 주소는 학교명을 간접적으로 드러낼 수 있는 학교 메일 주소를 기재하지 마시기 바랍니다.

※ 수험번호는 기재하지 마시기 바랍니다.

자 기 소 개 서

1. 성 장 과 정 . 성 격
2. 학 창 생 활 . 사 회 경 력 . 특 기
3. 지 원 동 기 . 포 부
작성자 (印)

전공의 진단서 발급용 서명 도장 제출 양식

* 서명 및 도장 대장 용도

1. 진단서 발급 시 등록된 서명 및 도장을 자동 날인하여 발급합니다.

2. 등록된 서명은 진료 동의서에 날인할 서명과 동일하도록 기명해주시기 바랍니다.

** 진료용으로 사용되오니 본인이 직접 서명 날인해주시기 바랍니다.

진료과	성명	의사 signature	의사도장

위 임 장(제38조제1항 관련)
위임받는 자	성명 부민병원		전 화 번 호
	생년월일		정보주체와의 관계 채용 병원장
	주소
위임자	성명		전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (□ 열람, □ 정정·삭제, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위임자		(서명 또는 인)
한국보건의료인국가시험원장		귀하

보안업무-내규12-653                                                               A4(210 × 297)

(16.05.13. 승인)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2019. 12. 31.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시	처리일시	처리기간	즉시
신청인	성 명 정 흥 태	주민등록번호
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영 또는 취업정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명 서울부민병원	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 서울시 강서구 공항대로 389 부민병원 (전화번호: 02-2620-0147)
대표자 성명 정 흥 태	대표자 생년월일
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대한 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
강서경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관ㆍ사업장 및 아동 관련 시설ㆍ기관의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 사본 등) 1부. 다만, 여성가족부장관이 정하여 고시하는 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관ㆍ사업장은 제외합니다. 2. 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회 대상자의 동의서 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	여성가족부장관이 정하여 고시하는 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장의 장임을 증명할 수 있는 자료
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통해 아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관ㆍ사업장 및 아동 관련 시설ㆍ기관의 장임을 증명하는 자료를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 자료를 직접 제출해야 합니다.
아동ㆍ청소년 관련 시설ㆍ기관 또는 사업장의 장 본인	(서명 또는 인)
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 부민병원(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 부민병원(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
강서경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

개인정보 처리에 관한 안내 및 동의서

더존 그룹웨어 계정 삭제 및 개인 경력증명 정보 3년 이상 보관에 대한 상기내용을 숙지하고 동의 합니다.

부 서		사 번		직 책
주민등록번호			연락처

작성일자 :　２０     년     월     일

성   명 :                    (서 명)

1. 더존 그룹웨어 계정 삭제에 대한 안내
부민병원 더존 그룹웨어의 원활한 운용과 효율성을 위하여 퇴사자에 대한 회원 자격을 제한정지 합니다. 이 경우 개인 아이디를 포함한 퇴사자의 개인정보 및 서비스 이용정보는 파기,삭제 됩니다. 삭제된 계정 및 개인정보는 다시 복구 되지 않으므로 중요한 개인 정보 및 이용내역(이메일, 급여명세서 등)은 삭제기간 내에 반드시 별도의 개인 데이터 저장장치에 보존하시기 바랍니다.

* 삭제시기: 퇴사일자 익월 말

(예: 1월 15일 퇴사시 익월 말인 2월 28일 계정 삭제)

2. 개인정보보호법(2014년8월7일시행) 개정에 따른 개인 경력증명정보 3년 이     상 보관 여부에 대한 안내

근로기준법 제 39조 및 동법 시행령 제 19조에 따라서 의료인력의 경력증명에 관한 정보는 퇴사 후 최소 3년간 별도 보관합니다.

의료법인 인당의료재단 부민병원 이사장 귀하

개인정보 보호 및 보안 서약서

본인은 부민병원의 개인정보 보호 및 보안을 위하여 다음의 규정을 준수하고 직무수행 과정을 통해 알게 된 환자 개인에 관한 정보를 진료 및 업무 목적으로만 이용하며 재직 중 또는 퇴사 후에도 불법공개나 부주의한 사용 노출로 인한 문제 발생 시 법적처벌도 감수 할 것을 서약합니다.

1. 병원내의 모든 의료정보 및 의료자원은 병원 당국이 본인에게 부여한 사용권한 내에서만 접근 및 사용하며, 허락 받은 사용 목적과 용도로만 사용하여야 한다.

2. 병원내의 모든 의료정보 및 의료자원은 업무이외의 다른 목적으로 이용 될 수 없다.

3. 병원내의 모든 의료정보 및 의료자원은 제 3자에게 누설하지 않는다.

4. 병원내의 모든 의료정보 및 의료자원의 사용권을 소유하고 있는 자는 책임 있고 윤리적인 태도로 사용권을 행사하여야 한다.

5. 인가 받은 사용자는 사용자 ID와 비밀번호 관리에 주의를 기울이며, 제 3자에게 노출되어 발생한 모든 문제는 본인이 책임을 져야 한다.

6. 허가 받지 않은 프로그램을 설치하는 불법사용에 대한 법적 책임은 사용자 본인이 져야한다.

7. 업무와 관련한 각종 문서, 디스켓, PC 및 매뉴얼 등 정보기록 매체에 대해서 주의 깊게 사용 보관하여 유출, 변조, 복사, 파괴 등으로부터 안전하게 관리한다.

8. 병원을 퇴사하거나 보직 변경 시 업무와 관련한 모든 문서, 디스켓, PC 및 매뉴얼 등의 자료를 즉시 소속부서에 반납해야한다.

개인건강정보 보호 관련 법률

1. 의료법 제19조(정보 누설 금지) :

①의료인이나 의료기관 종사자는 이 법이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우 외에는 의료ㆍ조산 또는 간호업무나 제17조에 따른 진단서ㆍ검안서ㆍ증명서 작성ㆍ교부 업무, 제18조에 따른 처방전 작성ㆍ교부 업무, 제21조에 따른 진료기록 열람ㆍ사본 교부 업무, 제22조제2항에 따른 진료기록부등 보존 업무 및 제23조에 따른 전자의무기록 작성ㆍ보관ㆍ관리 업무를 하면서 알게 된 다른 사람의 정보를 누설하거나 발표하지 못한다.

② 제58조제2항에 따라 의료기관 인증에 관한 업무에 종사하는 자 또는 종사하였던 자는 그 업무를 하면서 알게 된 정보를 다른 사람에게 누설하거나 부당한 목적으로 사용하여서는 아니 된다.

2. 의료법 제 21조의 2항(기록 열람 등) :
의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다.

3. 의료법 제23조의 3항(전자의무기록) :

누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출ㆍ변조 또는 훼손하여서는 아니 된다.

4. 의료법 제 37조의 1항(벌칙) :

제23조 3항을 위반한 자는 5년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처한다.

5. 형법 제 317조 1항(업무상 비밀누설의 금지) :

의사, 한의사, 치과의사, 약제사, 약종상, 조산사, 변호사, 변리사, 공인회계사, 공증인, 대서업자나 그 직무상 보조자 또는 차등의 직에 있던 자가 그 업무처리 중 지득한 타인의 비밀을 누설한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 10년 이하의 자격정지 또는 700만 원 이하의 벌금에 처한다.

부 서		사 번		직 책
주민등록번호			연락처

본인은 개인정보 보호 보안 서약서 내용을 숙지하고, 책임과 권한 이용에 관한 사항을 준수할 것을 서약합니다.

작성일자 : 20     년     월     일

성    명 :                   (서명)

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20   년   월   일

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■ 동의   □ 동의하지 않음

*신청인 :            (서명)

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